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以新农合业务为载体国寿全力支持新农村建设【新资讯】

发布时间:2019-10-17 16:59:25 阅读: 来源:云台厂家

为响应党中央和市委、市政府积极服务“三农”,促进社会主义新农村建设的号召,中国人寿保险公司把服务县城农村人口作为天津国寿发展的基石和服务重点,当前和今后一个时期,公司将着重通过开展“新农合”业务,解决农民“看病难”、“因病返贫”的问题,以此来服务“三农”、解除广大农民的后顾之忧,实现公司为政府分忧、为农民提供保障、稳定社会、回报人民的崇高企业理想。

国寿保险公司现有100多个产品,能够满足个人、企业及各种社会团体的医疗、养老等保险需求,其中对于农村市场,还专门开发了新型农村合作医疗(基金型)产品,针对农民的养老和医疗产品,我们还在公司设立了专门负责农村市场的机构,加大对这一目标市场的开拓力度。

自今年以来,在建设新型农村合作医疗制度过程中,中国人寿天津市分公司积极参与,会同武清区政府从创新运营模式、规范资金使用、完善理赔和服务流程、健全规章制度等方面入手,积极探索,勇于创新,建立了一套“政府主导、市场化运作、专业化管理、社会化监督”的新型农村合作医疗保险新模式。

新模式自7月1日试运行以来,中国人寿以参保农民需求为导向,以管理、控制风险为主线,以强大的网络信息系统为依托,以专业化的管理队伍为保证,将该模式做精做细,取得了初步成效,受到了农民的欢迎。

一、运作模式和主要特点

运作模式采取:“政府主导、市场化运作、专业化管理、社会化监督”的基金型运作模式。即政府领导,部门监管,政府、集体和个人三方投入,专业保险公司运作。

主要特点:一套流程、一项制度、一支队伍、一个网络、一套报表

1、一套流程一一实现零等待即时结算

为了最大限度的方便参保的患者,针对农村医疗条件的现状和运作的实际情况,建立依托保险公司强大的网络系统,实现零等待即时赔付结算。即患者病愈出院后,先同医院结算医疗费用,并办理出院手续,所有的信息自动通过网络传输到中国人寿理赔中心,中国人寿通过医保专管员在患者办理出院手续后,对病案进行严格审核,审核完毕后,即刻制作赔案、支付赔款。

2、一项制度一一全过程、三层次的理赔审核制度

这是实现零等待即时结算的制度保障。首先,对患者住院的全过程,由中国人寿派驻在医院的医保专管员进行监控,包括患者住院、事中治疗、事后出院等等,通过这些全面和细致的工作,排除了冒名顶替住院、搭车滥开药等违规现象的出现。其次,对于每一个赔案,采取了医保专管员初审、中国人寿理赔中心审核和赔付、中国人寿天津市分公司定期定量抽查的三层次审核制度,通过严格的审核达到了准确而又及时的赔付。

3、一支队伍一一保证严格而又快速的理赔

在定点医院,中国人寿设立了医保专管员办公室,并各派驻1—2名医保专管员,医保专管员对于参保人的就医及医疗服务机构的行医行为进仃“事前、事中、事后”的全程风险管理。

中国人寿在武清区支公司建立“农村新型合作医疗理赔中心”专门负责农村新型合作医疗的理赔、审核和医疗费用的给付工作。

4、一个网络一一搭建起强大的网络操作平台

通过这个网络平台,实现了中国人寿和医院的网络互联,从而也实现了双方数据的共享,最终在理赔结算上也就实现了患者零等待的及时理赔结算。

5、一套报表一一实现保险公司的透明运作和政府的日常管控

作为合作医疗管理和运作的受托方,我公司的运作是透明的。一是建立公示制度,每月在各村、定点医院、理赔中心等地公布上月享受大额补助人员的姓名、住址、补助金额等情况;二是每月以报表的形式向新农合办公室提供合作医疗基金收支情况;三是通过网络连接,新农合办公室可以随时了解所有的理赔案件、已赔付的金额、农村合作医疗资金余额等情况。

二、试点的成功运作凸现保险公司参与新型合作医疗的三大优势

1、制度化管理优势

(1)健全监管制度,监、管分离,保障资金安全

商业保险公司参与新型合作医疗的运作,有利于全过程的监督和约束,可以减少个别人或个别部门腐败的现象。在委托商业保险公司进行管理的模式中,从制度上实现了将农村社会保障的行政管理与资金运作、业务管理相分离,作为合作医疗管理和运作的受托方,商业保险公司的运作是完全透明的,同时接受保险监管部门和政府监督部门双重监督,并将合作医疗的运作情况定期向政府进行汇报,因而从根本上保证了新型农村合作医疗保险资金的安全。

(2)转变政府职能,创新政府公共管理模式,实现政事分开

政府把新型合作医疗保险业务交给商业保险公司承办,通过购买商业保险公司专业化运作和服务的方式来实现公共管理的职能,有效的提高了行政效率,有助于减轻政府的责任和压力。

2、市场化运作优势

委托商业保险公司进行运作的方式,可以充分发挥市场化运作的优势,政府和商业保险公司产生委托管理的市场化关系,如果经办的商业保险公司运作不理想,政府完全可以换成其他保险公司进行运作。这会让经办的商业保险公司不断提高运作能力和服务水平,让参保农民获得最好利益。

3、专业化服务优势

(1)利用保险公司现有资源,降低政府运作成本,减轻政府压力

商业保险运作模式充分利用保险公司现有的网络、人员、设备、技术等等资源,参与农村新型合作医疗的管理,极大减少了政府开办这项工作的财政支出。

同时新型农村合作医疗经办工作交给商业保险公司承办后,减少了从事这项工作的专职政府工作人员,节约了政府的行政开支。

(2)充分利用商业保险的管理经验,实行专业化管理,提高服务水平。

商业保险公司作为专业化保险机构,一是具有较高的规范化、专业化管理的体系,拥有经验丰富的专业化管理人员,有一套严格的管理制度和先进的、程序化的理赔流程;二是有经验丰富的精算、医学、计算机人才。

通过商业保险专业化的管理,让政府从繁琐的行政事务中解脱出来,专门负责监督管理,减轻了政府的压力。

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